2023年10月24日9時15分許，寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責任公司（原寧夏鯤鵬清潔能源有限公司，以下簡稱“暢億公司”）發生一起建設施工的儲罐爆燃事故，造成4人死亡，直接經濟損失1204.45萬元。

事故發生后，自治區黨委、政府高度重視。梁言順書記、張雨浦主席第一時間作出批示并趕赴事故現場，指導搶險救援，搜救失聯人員，要求做好善后工作，盡快查明事故原因。雷東生常委、陳春平常務副主席、買彥州副主席等領導趕赴現場指導救援，要求嚴肅開展事故調查，依法依規追究事故責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，經自治區人民政府批準，成立了由自治區應急管理廳牽頭，工業和信息化廳、公安廳、生態環境廳、住房和城鄉建設廳、總工會、消防救援總隊以及寧東能源化工基地管委會等相關單位人員組成的“10·24”較大爆燃事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）對事故開展提級調查，并聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組堅決貫徹落實自治區黨委、政府領導同志批示精神，嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，查清了有關部門、相關單位存在的問題，提出了對事故相關單位和有關責任人員的處理建議以及事故防范整改措施。

經調查認定：寧夏暢億清潔能源有限責任公司“10·24”爆燃事故是一起建設工程施工過程中，違規組織動火作業、引發儲罐內積聚的可燃氣體爆燃，造成4名作業人員死亡的較大生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生及相關單位概況

1.事故發生單位

寧夏暢億清潔能源有限責任公司成立于2018年11月20日，法定代表人黃斌，統一社會信用代碼：91641200MA770F0X7K，注冊地址：寧東能源化工基地化工新材料園；建有40萬噸/年乙二醇及配套動力島、空分、廢水處理等裝置。截至事故發生時，40萬噸/年乙二醇項目（包括乙二醇成品罐區）尚未建設完成。

2.事故儲罐保溫保冷施工單位

中冶建安集團有限公司（以下簡稱“中冶建安公司”），成立于2015年1月16日，法定代表人段保勇，統一社會信用代碼：91410728326836377R，注冊地址：河南省新鄉市長垣市蒲北防腐蝕及新材料產業園3號樓；主要從事石油化工、機電、建筑等工程施工，具有防水防腐保溫工程承包壹級資質。

2021年5月12日，中冶建安公司與暢億公司簽訂《保溫保冷工程合同》（合同編號：KP-YS-2021-03）；合同范圍包括暢億公司乙二醇項目全廠管道設備保溫保冷施工。中冶建安公司法定代表人段保勇簽署授權委托書，明確由劉明超負責暢億公司乙二醇項目全廠保溫保冷有關事務。

（二）事故儲罐情況

1.事故儲罐（231V-001A）位于暢億公司乙二醇罐區東側（見圖1），為固定頂儲罐（見圖2），直徑31.0m，高度18.3m，全容積11005m3，罐體自下而上由8層壁板焊接拼成，設計用于儲存聚酯級乙二醇成品。從2023年1月10日起，暢億公司擅自變更用途用于廢水儲存。

2.事故儲罐施工情況

2020年5月，原施工單位信邦建設集團有限公司（以下簡稱“信邦公司”）與暢億公司簽訂乙二醇儲罐施工合同。2022年7月，儲罐主體工程建成，未完成罐體保溫保冷施工；9月，因拖欠工程款，信邦公司撤離施工現場。2023年10月中旬，中冶建安公司進入乙二醇罐區開始外保溫保冷作業施工。

3.廢水存放過程

2022年11月17日，暢億公司甲醇裝置開始試生產。2023年1月10日至16日，精餾廢水換熱器泄漏，導致廢水嚴重超標，引發廢水處理系統癱瘓。為保證生產不中斷，暢億公司決定將超標廢水暫存于在建的乙二醇儲罐。

2023年1月10日至27日，生產廢水陸續排入乙二醇儲罐。至事發時，事故儲罐（A罐）廢水液位約6.9m，廢水量5241m3。

（三）事故發生經過

2023年10月24日7時30許，中冶建安公司施工經理張永凱帶領10名施工人員進入乙二醇罐區東側罐組（A罐、B罐）作業。

7時50分許，于金盟、李金永、李金林、張東博在事故儲罐（A罐）頂部做動火作業前準備工作；李軍、蘇寧、馬建兵、馬金忠、張金林、紀海東6人在罐體周邊搭設腳手架。

8時許，張永凱離開乙二醇罐區。

8時48分許，于金盟等4人開始在罐頂進行動火作業。

9時15分15秒，儲罐頂部突然爆炸起火，穹頂被撕裂掀起，于金盟等4人墜入罐內，李軍等6名腳手架搭設人員迅速撤離事故現場。

二、事故應急處置及評估情況

10月24日9時15分許，寧夏寶利新能源有限公司（以下簡稱“寶利公司”）總經理劉海軍發現爆燃事故，立即通知該公司消防隊出動。9時19分，寶利公司消防隊隊長熊愛林向寧東消防救援大隊電話報告。9時28分許，暢億公司總經理黃斌向寧東應急管理局電話報告。9時55分許，寧東應急管理局向自治區應急管理廳報告。10時8分、34分、47分許，自治區應急管理廳向黨委、政府及應急管理部報告事故情況。

9時25分、37分、45分許，寧東消防救援大隊、應急管理局、生態環境局相繼到達事故現場。9時55分許，寧東管委會啟動Ⅲ級應急響應。10時30分許，明火撲滅。10時40分許，自治區黨委常委、副主席買彥州到達現場；自治區啟動生產安全事故Ⅲ級應急響應。11時許，梁言順書記、張雨浦主席、雷東生常委、陳春平常務副主席等領導到達事故現場指導救援工作。26日8時，在罐內發現4名遇難失聯人員；11時59分許，搜救結束。

本次事故救援工作，自治區和寧東管委會響應迅速，組織嚴密、處置高效、措施得當，信息發布及時，未發生次生衍生事故災害，未引起社會負面影響。

三、事故直接原因分析

經調查認定，“10·24”儲罐爆燃事故是一起因暢億公司違規使用在建的乙二醇儲罐儲存工業廢水，中冶建安公司在乙二醇儲罐保溫保冷施工中組織無特種作業資格人員在罐頂違規動火作業，引燃罐內積聚的易燃易爆氣體，導致爆燃事故發生，造成罐頂作業的4人死亡的較大生產安全責任事故。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故相關單位

1.暢億公司。一是安全管理混亂。落實安全生產責任制不到位，管理機構設置和重要部門（車間）關鍵崗位人員變動頻繁；未將中冶建安公司作業活動納入本單位有效安全管理，對承包商作業人員資質審核把關不嚴。二是違規審批動火作業。在未制定管控措施的情況下，違規審批動火作業票；未如實告知施工人員儲罐作業區域的危險因素、風險防范及事故應急措施。三是違規儲存廢水。擅自變更乙二醇儲罐用途，違規將含油廢水貯存于在建的儲罐內，且未制定管控措施；環保在線監測設施長時間處于故障狀態。四是建設項目違規投入使用。甲醇生產裝置及乙二醇儲罐等輔助公用工程未經消防驗收擅自投入使用；建設工程未開展中交工作，“三查四定”未按相關規定執行，存在邊建設、邊施工、邊生產等問題。

2.中冶建安公司。一是施工單位安全責任不落實。未履行法律規定及合同約定，項目經理及管理人員均未到項目現場履行責任。二是違規動火作業。儲罐動火作業前，未確認儲罐內儲存介質，未向暢億公司申請動火分析，未向作業人員進行安全技術交底，配備的現場安全管理人員不在崗，監護人員未經過動火作業專項培訓；聘用未取得特種作業操作證的人員從事動火作業，違規代簽作業票。

（二）有關部門

1.寧東建設和交通局。對法定工作職責理解不清，對消防部門函告的暢億公司違法違規問題未采取相關措施，未有效履行對暢億公司工程消防設計審查、驗收等建設期間的全流程監管，對建設施工企業動火等危險作業全過程監管不到位。

2.寧東生態環境局。對涉水問題查處不力，發現企業自動監測設備故障等問題沒有依法處理，對暢億公司未如實填報廢水治理設施異常運行信息發現查處不及時，對暢億公司長期違規儲存工業廢水的問題未能及時發現。

3.寧東應急管理局。對建設項目“三同時”審核把關不嚴，對暢億公司落實試生產、“三查四定”相關規定監督指導不到位。

4.寧東經濟發展局。督促、檢查、指導轄區內工業企業安全生產工作不深不實，安排部署重大事故隱患專項整治工作不到位。

（三）寧東管委會

落實自治區黨委十三屆四次、五次全會精神有差距，屬地安全責任壓得不實，督促相關部門履行安全監管職責不力。

五、對有關單位及責任人員的處理建議

（一）司法機關已采取強制措施的人員

暢億公司、中冶建安公司4名涉嫌重大責任事故罪人員，已被公安機關采取強制措施。施工當日焊工帶工班長于金盟、施工當日動火作業人員李金永、李金林，動火作業監護人張東博已在本次事故中死亡，不再追究相關責任。

（二）事故涉及的有關單位和其他人員

對暢億公司、中冶建安公司及其有關人員違法違規問題的行政處罰，移交寧東管委會依法依規處理。

（三）有關公職人員

對在事故調查過程中發現的寧東管委會有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交自治區紀委監委寧夏暢億清潔能源有限責任公司“10·24”較大爆燃事故追責問責審查調查組。

（四）寧東管委會及其相關部門

建議寧東建設和交通局、寧東生態環境局、寧東應急管理局、寧東經濟發展局向寧東管委會作出書面檢查；建議寧東管委會向自治區黨委、政府作出書面檢查，并專題報告整改情況。

六、事故整改和防范措施

（一）切實扛起安全發展的重大政治責任

寧東管委會要全面貫徹落實自治區黨委十三屆四次、五次全會精神，在統籌經濟社會發展、園區建設中自覺擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，把防范化解系統性安全風險擺在更加重要的位置。扎實開展安全生產治本攻堅三年行動，強化部門監管責任、落實企業主體責任，精準分析研判安全風險，聚焦安全生產基礎性、源頭性、瓶頸性問題，依法嚴厲打擊各類違法違規行為，嚴防漏管失控引發事故。

（二）切實排查整治在建項目重大安全風險

寧東管委會要切實加強工業企業在建項目安全監管工作，依法監督企業建立完善建設項目安全管理制度，嚴格落實建設方、施工方、監理方等各項責任。要組織開展工業企業建設項目安全生產大檢查，對未辦理施工許可或備案手續就開工建設的、人員無證上崗的、將建設工程發包給不具備相應資質等級施工單位等違法違規行為，要依法依規嚴肅查處。同時，對檢查出的問題隱患，要嚴格落實“查、改、督、銷”制度，建立臺賬，實施整改閉環銷號管理。

（三）切實遏制高風險作業事故多發不利因素

寧東管委會要按照《自治區安全生產委員會關于進一步強化高風險作業管理的通知》（寧安委〔2023〕20號）的要求，從嚴督促指導企業落實各項制度規定，有效遏制動火作業、高處作業事故。要依法監督企業健全完善安全生產責任體系，強化風險辨識和安全管控，科學制定并嚴格執行檢維修計劃。對發現的現場安全管理不到位、作業審批制度不落實、安全技術交底不清晰、作業現場監護流于形式等突出問題，要責成相關部門依法依規查處。

（四）切實消除生產廢水處置環節突出問題隱患

寧東管委會要組織開展工業企業污染防治設施設備安全隱患大排查、大整治，強化企業新、改、擴建項目污染防治設施設備源頭安全風險管控，認真落實污染防治設施設備安全風險管控措施。要加強對重點企業的監管，嚴禁企業擅自改變廢水處理工藝，嚴禁擅自改變廢水流向。強化對企業排污和廢水貯存、處理設施運行情況“雙隨機”抽查，嚴厲打擊環境違法行為。

（五）切實提升工業園區安全監管能力

寧東管委會要強化負有安全監管職責部門力量建設，配齊配強專業執法人員。督促各部門嚴格落實“三管三必須”要求，加強對所監管行業領域企業的監管執法，解決職能交叉或職責“懸空”的問題，強化全鏈條監管責任落實，堅決堵塞盲區漏洞。要組織開展寧東化工基地安全風險評估，全面辨識評估園區安全風險，嚴把項目審批關，嚴禁項目“邊建設、邊設計、邊施工、邊生產”，嚴禁不具備、不符合專業技術團隊和管理團隊條件的企業從事“兩重點一重大”危險化學品生產經營活動。

（六）切實落實企業安全生產主體責任、

寧東管委會要監督督促企業認真落實安全生產主體責任，依法生產經營，依法履職盡責，自覺接受監督檢查，嚴格執行安全生產法律法規。要緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”，督促其發揮安全生產第一責任人的作用，帶動全員安全生產責任落實。要監督企業做好風險管控，定期開展風險辨識和風險評估，把風險管控貫穿企業生產經營全過程，嚴防違法違規、違章引發生產安全事故發生。