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寶安新安恒潤電梯公司“1?15”一般高處墜落事故調查報告

文檔來源：深圳市寶安區人民政府		點擊數：	更新時間： 2024年04月15日
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寶安新安恒潤電梯公司“1?15” 一般高處墜落事故調查報告

2024 年 1 月 15 日，寶安區新安街道寶安區人民醫院電
梯采購及安裝工程發生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡，
直接經濟損失 168 萬元。事故發生后，根據《生產安全事故
報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6 號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區住房和建設局、 市場監督管理局寶安局、區總工會等部門參與，組成事故調查組，展開事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、 實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問和司法鑒定，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議及事故整改和防范措施。
調查組認定，寶安新安寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程“1?15”一般高處墜落事故是一起因工人違章作業， 施工現場安全管理不到位而造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位、相關單位、工程及設備相關概況
1.	事故發生單位概況
 
（1）	電梯安裝分包單位：溧陽恒潤電梯有限公司（以 下簡稱恒潤電梯公司），法定代表人：殷久龍，統一社會信 用代碼：913204815986483106，主體類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2012 年 7 月 9 日，住所：溧
陽市溧城街道天目湖大道 86-1 號寫字樓 4 樓 720 號，經營范圍：電梯安裝、維修、保養及銷售、電扶梯裝潢、電梯零配件銷售，持有《中華人民共和國特種設備生產許可證》， 許可項目為電梯安裝（含修理）。
（2）	電梯安裝施工單位：通力電梯有限公司深圳分公 司（以下簡稱通力電梯深圳分公司），負責人：鄭光暉，統 一社會信用代碼：914403007085248382，類型：外商獨資企 業分支機構，成立日期：1998 年 7 月 10 日，住所：深圳市
羅湖區桂園街道濱河東路 1011 號鹿丹大廈 18 層，經營項目： 乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯、自動扶梯、自動人行道、雜物電梯的安裝、維修，持有《中華人民共和國特種設備生產許可證》，許可項目為電梯安裝（含修理）。
2.	事故相關單位概況
監理單位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下簡稱浙江江南公司），法定代表人：錢池進，統一社會信用代碼： 9133000072008517XG，主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），成立日期：2000 年 6 月 12 日，住所：
浙江省杭州市求是路 8 號公元大廈北樓 11 樓。經營范圍： 工程管理服務；招投標代理服務；政府采購代理服務；采購 代理服務；規劃設計管理；專業設計服務。
 
3.	涉事工程概況
涉事工程名稱為寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程， 包括一階段垂直電梯 116 部、垃圾梯 1 部、自動扶梯 16 組
（32 臺）；二階段垂直電梯 3 部、自動扶梯 2 組（4 臺）的采購安裝。事發時所在電梯屬于第一階段的垂直電梯，用途 為客梯。
2020 年 6 月 9 日，深圳市寶安區建筑工務署（以下簡稱區建筑工務署）與浙江江南公司簽訂了《寶安區人民醫院全 過程咨詢服務合同》。咨詢服務范圍為全過程工程項目管理 和建設階段的監理。浙江江南公司任命吳某為項目總監理工 程師。
2021 年 9 月，區建筑工務署將寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程發包給通力電梯公司，并簽訂《寶安區人民醫院 電梯采購及安裝合同》。通力電梯公司將該項目的電梯安裝 工作交由通力電梯深圳分公司具體負責。通力電梯公司任命 常某為項目經理，陳某斌為項目執行經理。
2023 年 5 月，通力電梯深圳分公司將涉事工程的電梯安裝發包給恒潤電梯公司，雙方簽訂了《委托安裝合同》。恒 潤電梯公司任命蔣某偉為項目負責人。
2023 年 12 月，寶安區人民醫院工程總承包單位將涉事電梯在內的電梯、自動扶梯土建機房井道移交給通力電梯有 限公司，雙方簽訂有《移交確認單》，移交檢查清單確認移 交時電梯井口設置有防護欄桿。
（二）事故發生單位及相關單位的安全管理情況
 
1.	恒潤電梯公司安全管理情況
（1）	相關人員情況
蔣某偉，恒潤電梯公司項目負責人，負責寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程的全面組織管理工作。
王某，恒潤電梯公司項目安全主任，負責寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程的安全管理工作。
黃某和，恒潤電梯公司安裝班組長，負責寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程安裝班組的工作安排。
梁某安，恒潤電梯公司安裝工人，負責寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程的電梯安裝。
謝某橋（死者），恒潤電梯公司安裝工人，負責寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程的電梯安裝。
（2）	安全管理狀況
①恒潤電梯公司對作業工人進行了入場安全教育，提供 有《新進員工培訓記錄表》《新工人入場三級安全教育登記 表》；
②恒潤電梯公司每日對安裝班組工人進行口頭的班前 安全教育培訓；
③恒潤電梯公司制定了《文明施工管理制度》《安全施 工管理制度》《電梯安裝施工安全檢查規定》《電梯突發事 故應急措施預案》。
（3）	安全管理存在的問題
①恒潤電梯公司雖然制定了《電梯安裝施工安全作業檢
 
查規定》[1]，要求電梯安裝的施工人員進入現場必須正確使 用各類勞防用品，但對更換廳門防護欄桿時臨邊（有高低落 差約 31.3 米）洞口作業區域的風險辨識不到位，未設置臨邊洞口作業防高墜安全防護設施[2]。
②恒潤電梯公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效的防高墜安 全保護措施的生產安全事故隱患。
③恒潤電梯公司對工人的安全教育不到位，沒有對工人 更換廳門防護欄桿做針對性的培訓，未確保工人熟悉有關的 安全生產規章制度和安全操作規程。
2.	通力電梯深圳分公司安全管理情況
（1）	相關人員情況
陳某斌，通力電梯深圳分公司項目執行經理，實際負責涉事項目的全面管理工作。
徐某豐，通力電梯深圳分公司涉事項目現場安裝監管人 員，負責監督承包單位的安裝及承包單位的工人的安全教育 培訓工作。
（2）	安全管理狀況
①通力電梯深圳分公司制定了《安全生產教育培訓制度》《安全生產管理制度匯編》《生產安全事故應急預案》， 提供有《工程開工報審表》《施工組織報審表》。
②通力電梯深圳分公司制定有《電梯安裝分包專業施工

[1]《電梯安裝施工安全作業檢查規定》4.2.1：施工人員必須遵守下列規定：a、進入施工現場前必須戴好
安全帽，正確使用各類勞防用品。
[2]《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》（GB 55034-2022）第 3.2.1 條：在墜落高度基準面上方 2m 及以上進行高空或高處作業時，應設置安全防護設施并采取防滑措施，高處作業人員應正確佩戴安全帽、安全帶等勞動防護用品。
 
方案》，有根據施工方案對電梯安裝工人進行交底，提供有
《電梯安裝安全技術交底》《電梯安裝工安全技術交底》《安 裝調試工地現場環境健康安全管理要求和交底》。
③通力電梯深圳分公司會同恒潤電梯公司對入場工人 進行了安全教育培訓，提供有工人的三級安全教育記錄。
（3）	安全管理存在的問題
①通力電梯深圳分公司雖制定了《電梯安裝分包專業施 工方案》，但對更換廳門防護欄桿時臨邊（有高低落差約 31.3 米）洞口作業區域的風險辨識不到位，未設置臨邊洞口作業 防高墜安全防護設施。
②通力電梯深圳分公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效的防 高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
③通力電梯深圳分公司事發前在未完成涉事電梯《深圳 市特種設備安裝改造大修告知書》報備手續[3]的情況下開始 拼轎廂、豎導軌，被監理單位發現并責令停工。
3.	浙江江南公司安全管理情況
浙江江南公司成立了項目監理部，總監理工程師為吳 某，下設土建總代、安裝總代等人員，另配備有十名專監和 八名監理員。監理部對寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程 有進行日常的巡視和檢查，提供有《周安全檢查記錄》《監 理通知單》《暫時停止施工通知》《工程監理安全生產管理 咨詢服務日志》《監理會議紀要》等材料。浙江江南公司于

[3]《特種設備安全法》第二十三條：特種設備安裝、改造、修理的施工單位應當在施工前將擬進行的特種
設備安裝、告知、修理情況書面告知直轄市或者設區的市級人民政府負責特種設備安全監督管理的部門。
 
2024 年 1 月 7 日和 1 月 9 日曾因事發電梯未完成深圳市市場監督管理局寶安監管局（以下簡稱市監局寶安局）報備手續 即開始拼轎廂、豎導軌，向通力電梯公司分別開具了《監理 通知單》和《暫時停止施工通知》，要求其暫停電梯安裝施 工作業，待手續報備完成后，方可重新復工。
（三）事故發生經過
2024 年 1 月 15 日 7 時，溧陽恒潤電梯有限公司工人謝某橋（男，43 歲，廣西人）和梁某安兩人為一安裝班組在新安街道寶安區人民醫院電梯采購及安裝工程二號樓四樓更 換電梯口的防護欄桿。謝某橋和梁某安兩人一同更換好右側 電梯口廳門防護欄桿后，梁某安在右側電梯口廳門防護處系 掛帆布，謝某橋則去移動中間電梯需要更換的涉事廳門防護 欄桿。
7 時 40 分許，背對謝某橋進行系掛帆布作業的梁某安突
然聽到物體撞擊聲音，轉身發現只有需更換的廳門防護欄桿 呈折疊狀態半靠在中間電梯口一側的墻體上，于是用頭燈向 電梯井內查看，發現謝某橋已經從四樓北側中間電梯口掉落 至地下三層電梯井底坑（高度約 31.3 米）。
（四）事故現場情況
1.	事故發生位置位于寶安區人民醫院電梯采購及安裝 工程工地二號樓四樓北側中間電梯口。
2.	現場測得涉事電梯井口的寬度約為 1.40 米，高度約
為 2.55 米；原設置的紅色廳門防護欄桿已被拆除并移至西側靠窗位置；事發時工人更換的涉事廳門防護欄（展開狀態）
 
的寬度約為 1.60 米，高度約為 2.30 米。
3.	因涉事工人從涉事電梯口跌落至負三層電梯底坑內， 底坑北側鋼管已彎曲，下方有一攤血跡；現場遺留有頭燈 1
個，安全帽 1 頂，安全鞋 1 只，墜落高度約 31.3 米。
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成 1 人死亡。死者謝某橋，男，43 歲，廣西臨桂縣人。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T 6721），事故造成的直接經濟損失約人民幣 168 萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故現場應急處置情況
事故發生后，工友梁某安立馬通知班組長黃某和，并趕 往負三層施救。聞訊趕來的恒潤電梯公司項目安全主任王某 撥打了 120 急救電話。醫務人員到達現場后將謝某橋就近送至寶安區人民醫院，謝某橋后經搶救無效死亡。
（二）政府及相關部門應急處置情況
接報事故后，區建筑工務署、區住房和建設局、市場監督管理局寶安局、轄區派出所等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場核實現場情況，開展應急處置，并按時將該起事故上報。區應急管理局接報后，立即組織人員趕赴現場， 對事故開展調查處理。
（三）事故善后情況
恒潤電梯公司與謝某橋家屬達成了賠償協議。善后處置 過程中死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。
（四）事故應急處置評估
 
該起事故應急處置中，信息報送及時、應急響應迅速， 響應程序正確，未出現政府相關部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。
三、事故原因分析
通過對事故現場進行勘查、對人員進行詢問、查閱資料 及司法鑒定，認定事故直接原因是：涉事工人謝某橋安全意 識淡薄，在電梯井口（臨邊）更換防護欄桿時，未采取有效 的防高墜安全保護措施，不慎從四樓北側中間電梯口掉落至 地下三層電梯井底坑，造成本起事故。
（一）直接原因分析
1.	工人在移除原設置的廳門防護欄桿后，涉事電梯口形 成了一個臨邊（有高低落差約 31.3 米）洞口，作業時存在高處墜落的風險。
2.	作業存在高處墜落的風險時，應當設置安全防護設 施，如設置安全帶系掛點、安全防護網等。
3.	工人謝某橋安全意識淡薄，在電梯井口（臨邊）更換防護欄桿時，未采取有效的防高墜安全保護措施，在挪動需 更換的廳門防護欄桿時，不慎從四樓北側中間電梯口掉落至 地下三層電梯井底坑，從而導致發生高墜事故。
（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況
廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德 方司鑒所[2024]病鑒字第 8 號）鑒定意見：死者謝某橋符合高墜致全身多器官、組織挫傷（尤其顱腦及胸腹部損傷）引 發急性創傷、失血性休克死亡。
 
（三）間接原因
1.	恒潤電梯公司履行安全生產主體責任不到位，對更換 廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設 置臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；未采取技術、管理措 施，及時發現并消除工人作業時未采取有效的防高墜安全保 護措施的生產安全事故隱患；對工人的安全生產教育和培訓 不到位，未確保工人熟悉有關的安全生產規章制度和安全操 作規程。
2.	恒潤電梯公司項目主要負責人蔣某偉履行安全生產
管理職責不到位，未及時消除工人作業時未采取有效的防高 墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
3.	通力電梯深圳分公司履行安全生產主體責任不到位， 對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設置臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；未采取技術、 管理措施，及時發現并消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
4.	通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全 生產管理職責不到位，未及時消除工人作業時未采取有效的 防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責 任認定和追究提出如下意見：
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
謝某橋安全意識淡薄，在更換廳門防護欄桿時未采取有
 
效的防高墜安全保護措施，在作業時不慎從四樓北側中間電 梯口跌落至負三層電梯井道內，導致事故發生，應對本起事 故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議
1.	恒潤電梯公司項目負責人蔣某偉履行安全生產管理 職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未 及時消除工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效防高墜安 全保護措施的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民 共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本 起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對 其進行處理。
2.	通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全
生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定， 應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
（三）對事故責任單位的行政處罰建議
1.	恒潤電梯公司履行安全生產主體責任不到位，對更換 廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設 置臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;未及時發現并消除工 人作業時未采取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事 故隱患；對工人的安全生產教育和培訓不到位，未確保工人
 
熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款、第二十八條第一款的規定，應對本起事故負管理責任， 建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2.	通力電梯深圳分公司履行安全生產主體責任不到位， 對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未設置臨邊洞口作業防高墜安全防護設施；未采取技術、 管理措施，及時發現并消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未采取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
五、政府安全監管部門監督管理情況
（一）區政府投資建設工程項目的安全監督管理單位為 區建筑工務署
寶安區人民醫院整體工程項目實施過程中，區建筑工務署分管署領導及部室負責人每月參加至少一次項目的安全檢查工作并監督檢查安全生產管理落實情況。在 2023 年度，
區建筑工務署針對本項目各參建單位共要求繳納違約金  24
次，共計約 140 萬；2024 年 1 月至 2 月要求本項目各參建單
位繳納違約金 25 次，共計約 53 萬元。同時在 2023 年度區建筑工務署給予通力電梯有限公司、浙江江南工程管理股份 有限公司等公司各一次履約評價不合格。
（二）特種設備的安全監督管理單位為市監局寶安局
 
市監局寶安局 2023 年對寶安區 1145 家特種設備使用單位按照《特種設備安全監督檢查辦法》規定的內容進行日常監督檢查，開展打擊電梯未按規定維保專項、家用電梯專項、 餐飲場所雜物貨梯整治專項等電梯專項整治。市監局寶安局2023 年共立案查處特種設備違法行為 124 宗，罰沒款 135.4
萬元。根據《市市場監管局寶安監管局關于印發 2023 年度特種設備常規監督檢查計劃的通知》，市監局寶安局對寶安區人民醫院進行了特種設備使用單位的現場安全監督檢查。 事故發生前，通力電梯深圳分公司就該項目向市監局寶安局辦理電梯安裝施工告知 10 單，合計 48 臺電梯。
（三）建筑工程行業監督管理單位為寶安區住房和建設 局（以下簡稱區住建局）
寶安區人民醫院整體工程監督機構為寶安區住房和建 設事務中心。監督組自 2021 年 4 月至 2024 年 1 月對涉事項
目共計檢查 62 次，平均每月執法檢查 1.94 次，包括日常巡查、錯時執法和節假日領導帶隊安全檢查、專項檢查等，監 督組共向該項目發出執法文書 149 份，其中監督檢查意見書
46 份，責令整改通知書 51 份，責令停工通知書 7 份，黃色
警示 7 次，《廣東省住房和城鄉建設廳房屋市政工程施工質量安全違規行為計分通知書》45 份。
綜上所述，相關部門在各自行業領域開展了相應的安全 生產監督管理工作。
六、事故主要教訓
本次事故中，涉事工人自身安全意識淡薄，更換廳門防
 
護欄桿作業時未采取有效的防高墜安全保護措施；電梯安裝分包單位對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，對工人安全教育培訓不到位，未采取技術、管理措施及時發現并消除工人違章作業的生產安全事故隱患； 電梯安裝施工單位對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位，未采取技術、管理措施及時發現并消除工人違章作業的生產安全事故隱患，最終導致事故的發生。
七、事故整改和防范措施
（一）恒潤電梯公司應深刻吸取本起事故的教訓，進一 步落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如 下要求：
1.	加強對從業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范 意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，教育和督促 從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作 規程。
2.	建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取 相應的管控措施，做好對施工現場的安全管理工作。
3.	建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采 取有效的技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱 患。
4.	項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，落實安全生產教育和培訓計劃， 加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除生
 
產安全事故隱患。
（二）通力電梯深圳分公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發生， 做到如下要求：
1.	加強對從業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范 意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安 全操作規程及掌握本崗位安全操作技能。
2.	建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取 相應的管控措施，做好對施工現場的安全管理工作。
3.	建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采 取有效的技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱 患。
4.	按照有關規定，及時完成特種設備安裝改造大修告知 報備手續，待手續完成后方可組織施工。
5.	項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，加強督促、檢查本單位的安全生產工作， 及時發現并消除生產安全事故隱患。
（三）區建筑工務署要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，落實建設單位首要責任，督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責，舉一反三，督促電梯安裝單位按規定履行特種設備安裝改造大修告知報備手續，吸取事故教訓， 嚴防類似事故再次發生。

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