目???錄

一、基本情況?2

（一）事故責任單位情況?2

（二）事故項目情況?5

（三）死亡人員情況?6

（四）事故車輛情況?7

（五）屬地黨委政府、部門安全監管情況?7

二、事故發生經過及應急救援情況?8

（一）事故發生經過?8

（二）應急救援情況?9

（三）醫院救治情況?12

（四）死亡證明開具情況?12

（五）殯儀館處理情況?13

（六）善后處理情況?14

（七）應急救援評估?15

三、事故上報及瞞報情況?15

（一）事故上報情況?15

（二）事故瞞報情況?16

四、偽造、破壞事故現場，銷毀事故證據情況?17

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失?18

六、事故原因?18

（一）直接原因?19

（二）間接原因?19

七、事故發生單位及有關企業主要問題?20

（一）紅沙泉二礦?20

（二）中煤建安分公司?21

（三）尼羅河分公司?22

八、地方黨委政府、有關部門主要問題?22

（一）準東開發區管委會?22

（二）州自然資源局準東分局?23

（三）奇臺縣人民醫院?23

（四）奇臺縣殯儀館?23

九、對有關責任人員和單位的處理建議?23

（一）建議免于追究人員?23

（二）建議司法機關追究刑事責任人員?24

（三）對企業責任人員的行政處罰及黨紀、政務處分建議?27

（四）對黨政機關責任人員黨紀、政務處分建議?31

（五）對事故責任單位處理建議?32

（六）對屬地黨委政府、相關政府單位的處理建議?33

十、事故防范和整改措施建議?34

（一）樹牢安全發展理念，嚴守安全生產底線紅線?34

（二）加強承包單位管理，落實安全主體責任?35

（三）強化安全風險管控，提升應急處置能力?35

（四）加強屬地安全監管，夯實企業主體責任?35

（五）強化部門協同聯動，加強事故報告工作?36

（六）堅持全面統推動，強化安全生產責任?37

新疆準東經濟技術開發區國能新疆礦業

紅沙泉二礦有限公司“7·31”一般

車輛傷害瞞報事故調查報告

2023年7月31日0時40分許，國能新疆礦業紅沙泉二礦有限公司發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失188萬元。

2023年8月22日-9月17日，昌吉州應急管理局根據自治區應急管理廳交辦的群眾舉報線索，組織人員對國能新疆礦業紅沙泉二礦有限公司“7·31”車輛傷害事故進行核查。經核查認定，舉報屬實。

2023年10月25日，自治區安委會辦公室對該起事故掛牌督辦。

2023年10月31日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《新疆維吾爾自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》的有關規定，昌吉州人民政府成立新疆準東經濟技術開發區國能新疆礦業紅沙泉二礦有限公司“7·31”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對該起事故提級調查，組長由州人民政府副州長吐爾遜江·艾拜多拉同志擔任，調查組由州應急管理局、州公安局、州總工會和準東開發區管委會相關人員及行業專家組成，下設綜合組、管理組和技術組。同步邀請州紀委監委介入事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

事故調查組認定，新疆準東經濟技術開發區國能新疆礦業紅沙泉二礦“7·31”車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故，且事故發生后，事故發生單位瞞報事故。

一、基本情況

（一）事故責任單位情況

1.國能新疆礦業紅沙泉二礦有限公司（以下簡稱“紅沙泉二礦”）。成立于2023年6月1日，注冊資本壹拾伍億元整。于2023年11月24日取得自治區自然資源廳頒發的采礦許可證，證號：C6500002023111110156003。公司共設立財務部、生產技術部、工程管理部等10個部室。經營范圍為煤炭開采；發電業務、輸電業務、供（配）電等。位于新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州奇臺縣境內。紅沙泉二礦露天范圍南北長約11.03km，東西寬約8.43km，面積92.98km2。

2.中煤建筑安裝工程集團有限公司準東經濟技術開發區分公司（以下簡稱“中煤建安分公司”）。成立于2019年11月13日，安全生產許可證號：（冀）JZ安許證字〔2005〕000003，有效期至2025年9月18日。建筑業企業資質證書號：D213031594，有效期至2023年12月31日。分公司共設立工程管理部、安全監察部、綜合辦公室等8個部室和一個基層項目部。經營范圍為建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、鋼結構的生產、安裝和銷售等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，機電工程施工總承包壹級，礦山工程施工總承包壹級，起重設備安裝工程專業承包壹級等。

3.河南尼羅河建設有限公司奇臺縣分公司（以下簡稱“尼羅河分公司”）。成立于2018年7月31日，公司性質為有限責任公司。分公司設立項目負責人、現場負責人、帶班隊長、車隊長、連長等職務。經營范圍為建筑工程、土石方工程、機電工程、礦山工程等;工程車輛、機械、設備租賃。

4.河北國華宏業建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“國華公司”）。成立于2018年12月7日，公司性質為有限責任公司。安全生產許可證號：（冀）JZ安許證字〔2021〕015031，有效期至2024年1月29日。建筑業企業資質證書號：D313172066，有效期至2025年8月6日，注冊資本貳仟零壹拾捌萬元整。公司共設立財務部、經營部、工程部等7個部室。經營范圍為建筑工程；地基與基礎工程施工；建筑勞務分包；人力資源服務；建筑工程機械設備租賃；機械設備維修等。資質類別及等級：不分專業施工勞務不分等級；建筑工程施工總承包叁級；建筑機電安裝工程專業承包叁級。

（二）事故項目情況

紅沙泉二礦一期工程于2023年4月24日取得了由國家發改委下發的《國家發展改革委關于新疆西黑山礦區紅沙泉二號露天礦一期工程項目核準的批復》（發改能源〔2023〕440號），核準建設規模1000萬噸/年，計劃總投資41.74億元。

2023年4月，紅沙泉二礦與中煤建安分公司口頭約定，將該項目中“四通一平”工程發包給中煤建安分公司。同時，中煤建安分公司與尼羅河分公司口頭約定，延續雙方2022年8月26日簽訂的《國能新疆紅沙泉能源有限公司（紅沙泉一礦公司）剝離工程設備租賃合同》，以設備租賃名義將該項目中“四通一平”工程轉包給尼羅河分公司；中煤建安分公司與國華公司口頭約定，延續雙方2022年9月10日簽訂的《國能新疆紅沙泉能源有限公司剝離工程勞務分包合同》，由國華公司為“四通一平”工程提供勞務人員。尼羅河分公司于2023年4月開始“四通一平”工程施工。

2023年5月1日，該項目因未取得先行用地批復，被州自然資源局準東開發區分局責令停止“四通一平”工程施工。

2023年5月16日，該項目取得準東開發區管委會先行用地批復，重新開始“四通一平”工程施工，但紅沙泉二礦在未取得采礦許可證，工程初步設計、安全設施設計未經審批同意的情況下，擅自組織剝離工程施工，超出先行用地批復范圍。

2023年6月5日，紅沙泉二礦與中煤建安分公司簽訂《新疆公司紅沙泉二號露天礦“四通一平”工程施工協議》，施工內容包含但不限于：剝離物料的采裝、運輸、排棄、工作面修整、修整運輸道路、修整養護及方要求的其他工程等。

2023年7月1日，尼羅河分公司對該項目剝離工程進行施工。

2023年7月31日（事故發生當日），尼羅河分公司正在組織人員對紅沙泉二礦一期工程進行剝離施工。

（三）死亡人員情況

閆某某，男，漢族，36歲，系國華公司勞務派遣至中煤建安分公司，由尼羅河分公司實際管理，從事紅沙泉二礦剝離工程排土作業礦卡駕駛員工作。事發時駕駛編號為Z202的XDR90T型三橋剛性礦車，在事故中受傷，送往醫院后經醫生檢查確認死亡。

（四）事故車輛情況

Z202號XDR90T型三橋剛性礦用卡車，車輛登記所有人：河南尼羅河建設有限公司奇臺縣分公司；登記住所：新疆昌吉州奇臺縣北門商貿中心C1-2-210號；車輛識別代號：XUG0090TVNWB00268；發動機號碼：KQ3X3N30005；廠牌型號：XDR90T；車身顏色：黃色；車輛出廠日期：2022年2月14日；初次登記日期：2022年3月5日；使用性質：礦石運輸；滿載總重：118000kg（額定載重：81000kg，整備質量：37000kg）；車輪尺寸：直徑145cm。

（五）屬地黨委政府、部門安全監管情況

2023年以來，準東開發區黨工委、管委會召開17次安全生產專題會議，7次安委會會議。黨工委、管委會班子定期下沉重點企業開展包保指導檢查，幫助企業協調解決安全生產突出問題。組織在9個重點行業領域開展安全生產“百日攻堅”，著力解決安全生產頑瘴痼疾。同時，黨工委、管委會從人、財、物多個方面給予各部門全力支持，招聘了34名專職技術檢查員加強安全監管力量建設，為部門采購191萬元監管裝備。按照“三管三必須”的原則和職能分工，準東管委會組織安監、自然資源等部門對紅沙泉二礦開展巡查檢查。

昌吉州自然資源局準東經濟技術開發區分局（以下簡稱“州自然資源局準東分局”）為昌吉州自然資源局派出機構。主要負責開發區范圍內地質勘探作業；處理未取得采礦許可證礦山、超越批準的礦區范圍采礦等違法違規行為，維護良好的礦產資源開發秩序；負責對無采礦許可證等礦山關閉及對關閉是否到位情況進行監督指導；負責礦產資源開發管理工作等。內設生態修復科，主要負責自然資源領域安全生產監督檢查工作等。

2023年5月1日，州自然資源局準東分局對紅沙泉二礦開展執法檢查，發現該項目未取得相關用地手續，并書面責令其立即停止“四通一平”工程施工。

8月17日，州自然資源局準東分局對紅沙泉二礦開展執法檢查，發現該公司未取得采礦許可證從事剝離工程施工，于8月20日書面下達了責令停止違法行為通知書。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2023年7月30日晚20時許，樊某某召開班前會，安排閆某某等人在紅沙泉二礦3號排土場+680米平臺進行排土作業。7月31日凌晨0時40分許，閆某某駕駛編號為Z202號礦卡從紅沙泉二礦剝離區行駛至3號排土場+680米平臺，在駕駛礦卡倒車進行排土作業時，因操作不當且現場安全擋墻高度不符合規范要求，導致卡車從+680米平臺沿邊坡翻扣至+665米平臺之間的斜面上，車輛呈車尾朝上，駕駛室朝下，駕駛室受損變形。閆某某在被送往奇臺縣人民醫院經醫生檢查后確認死亡。（事故現場見圖1、圖2）

圖1?事故現場圖片

圖2?事故現場勘驗圖

（二）應急救援情況

2023年7月31日0時40分許，郭某某（尼羅河分公司現場安全員）在紅沙泉二礦剝離區安全巡視時，聽到對講機中有人報告“三號線排土場滑車了”，郭某某立即通過對講機安排三號線排土車輛轉移至二號線進行排土。

0時46分，郭某某通過對講機將情況告知樊某某，并駕車趕往事故現場。期間，任某某（3號線排土場安全指揮員）收到對講機里的報告后也趕往事故現場。

1時許，郭某某到達3號排土場+680米平臺，帶領楊某某全（現場施工班組長）、杜某某（鏟車和推土機駕駛員）、王某（鏟車和推土機駕駛員）、丁某某（鏟車和推土機駕駛員），從Z202號礦卡翻落的安全擋墻缺口處下到+665米平臺，到達事故現場，郭某某爬進礦卡車駕駛室內和站在駕駛室外的杜某某一起將閆某某從駕駛室內扶至+665米平臺，詢問閆某某是否有哪里不舒服，閆某某捂著胸口一直喊疼，并不斷在呻吟。隨后，任某露駕駛皮卡車到達事故現場，郭某某等人將閆某某攙扶到任某某駕駛的皮卡車后排側躺。同時，樊某某向李某某（尼羅河分公司施工現場負責人）通過電話報告事故情況。

1時35分許，任某露駕駛皮卡車運送閆某某到達紅沙泉公司生活區門口，任某東（尼羅河分公司后勤主任）、樊某某將閆某某轉移至李某某（尼羅河分公司后勤經理）安排的面包車內，隨后，李某某趕到生活區門口，并安排送醫。

2時3分，鄧某某（尼羅河分公司駕駛員）駕駛面包車，任某東乘坐在副駕駛處，閆某某放置于第二排，鄧某某、李某某兩人坐在第三排，將閆某某送往奇臺縣人民醫院（面包車出大門10分鐘左右，陪同人員任某東聽到閆某某說“嘴里干想喝水”）。

3時10分許，在行駛至奇臺縣坎兒孜鄉東坎兒孜與華僑村四組交界路口轉彎處（距奇臺縣約20公里左右），因鄧某某對路況不熟且光線昏暗，導致車輛轉彎時滑下路基（車況正常、未受損、未翻車），底盤擔在地面樹樁（高約30厘米）上，車輛無法繼續駕駛（見圖3），期間，

任某東等4人下車忙于查看車輛狀態，未關注閆某某的情況。

圖3?滑下路基現場圖

3時40分許，任某東在路邊攔住坎兒孜鄉村民韓某某駕駛的汽車，稱有病患急需到醫院治療請求幫忙送醫，并承諾支付費用。在韓某某同意后，任某東、鄧某某、李某某將閆某某抬至韓某某駕駛的車輛后排座位，鄧某某留在原地看守面包車，任某東與李某某等人乘坐韓某某駕駛的車輛將閆某某送往奇臺縣人民醫院（從面包車中將閆某某轉移至韓某某的車輛過程中，與閆某某交流無回應，面包車座椅有血跡）。

4時28分，閆某某被送至奇臺縣人民醫院。

（三）醫院救治情況

2023年7月31日4時28分，閆某某被送至奇臺縣人民醫院進行救治，由高某（急診科值班醫生）、陳某（實習醫生）接診，高某打開車門發現閆某某斜置在后車座，呼之不應，意識喪失，上前查看瞳孔與腕部脈搏，初步判斷已無生命體征。隨即由高某、陳某、熱某某（急診科護士）、任某東用平車轉運至搶救室。

高某向任某東詢問患者病史，李某某安排任某東謊稱:來醫院前發現閆某某在宿舍地上躺著，呼叫不應，故送來醫院就診，其余情況同行人員不清楚。詢問頭枕部皮膚裂傷情況時，任某東謊稱:之前未發現有皮膚裂傷，也不知道具體原因。經高某檢查，記錄結果如下：

患者閆某某意識喪失、呼之不應，瞳孔散大固定，頭枕部約有一長約2.5cm的皮膚裂傷，傷口周邊可見少量血跡，隨即對傷口進行包扎固定，身體受壓部位呈花斑樣改變，神經系統檢查未引出，無各項生命體征，速行心電圖檢查呈死亡心電圖，于2023年7月31日4時35分宣布死亡。

（四）死亡證明開具情況

2023年8月1日17時42分，李某某和杜某（閆某某妻子）前往奇臺縣人民醫院急診科開具死亡證明，因高某醫師外出轉診，由急診科主任祝某某核驗患者及家屬身份證明后，將《居民死亡醫學證明(推斷)書》上的聯系人姓名及聯系電話等信息登記補全，同時向李某某和杜某了解閆某某死亡情況。李某某和杜某謊稱:“閆某某患有高血壓、冠心病病史，閆某某是從床上摔下來的，發現的時候人已經神志不清，送到醫院過程中人已經死亡了”。隨后祝某某根據閆某某家屬、同事的口述和當日值班醫生高某的診斷記錄給杜某出具了《居民死亡醫學證明(推斷)書》，死因為“心源性猝死、冠心病”，同時祝某某告知：死亡診斷為醫學推斷，如有異議可進行尸檢確認，杜某表示對死因無異議，并在《居民死亡醫學證明(推斷)書》上簽名確認。

（五）殯儀館處理情況

1.奇臺縣殯儀館處理情況

7月31日4時40分，奇臺縣殯儀館工作人員張某某接到奇臺縣人民醫院遺體接收的電話通知（電話號碼：09947228217），遂安排殯葬服務車駕駛員鐘某某、殯葬師許某某前往奇臺縣人民醫院接收遺體。

5時40分，閆某某遺體被運至奇臺縣殯儀館并安置在太平間內冷凍。

8月1日晚19時，閆某某妻子要求火化遺體，因奇臺縣殯儀館無法火化，張某某聯系烏魯木齊九龍殯儀館，咨詢并上傳火化相關手續，19時6分收到手續齊全可以辦理火化的答復。

8月1日晚20時7分，奇臺縣殯儀館殯葬師許某某在法醫解剖室對閆某某遺體整理遺容，穿戴壽衣，視頻監控顯示閆某某趴于法醫解剖室解剖臺上，頭部使用網狀頭套、白色沙布簡易包扎。

8月2日7時，奇臺縣殯儀館派車準備將閆某某遺體送至烏魯木齊九龍殯儀館。

2.烏魯木齊九龍殯儀館處理情況

2023年8月2日10時30分，奇臺縣殯儀館殯葬服務車到達烏魯木齊九龍殯儀館，殯儀館工作人員負責接靈，經查驗閆某某已被整理好遺容穿戴好壽衣，且面部完好。杜某攜帶由奇臺縣人民醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》、閆某某身份證、杜某身份證、結婚證前往服務臺辦理火化手續并繳納費用。

12時5分，火化相關手續辦理完成后，進行了遺體火化，骨灰領取時間為13時30分，由杜某將骨灰帶離。

（六）善后處理情況

7月31日早晨，尼羅河分公司負責人劉某聯系其河南朋友，前往死者閆某某家中向其妻子杜某告知其丈夫死亡，并商量初步賠償事宜。

8月1日，杜某乘坐南方航空公司CZ6918號航班從河南出發抵達烏魯木齊市，經劉某與杜某協商，雙方簽訂《協議書》，協議約定閆某某因突發先天性疾病死亡，由尼羅河分公司向閆某某家屬賠償182萬元，在收到賠償款后不得向有關政府部門投訴或報告。

（七）應急救援評估

事故發生后，尼羅河分公司未及時報告衛生部門、消防部門等專業救援隊伍，貽誤搶救，應急救援處置不當，造成人員死亡。

三、事故上報及瞞報情況

（一）事故上報情況

2023年7月31日0時46分，樊某某向李某某報告事故情況。

0時49分李某某電話向劉某匯報事故情況，但劉某手機無人接聽，隨即電話向蔣某某（尼羅河河南總公司股東）匯報事故情況。蔣某某接到報告后當面將事故情況告知同住的劉某。

8時許，劉某電話向職某某（尼羅河河南總公司原法定代表人）告知事故情況。李某某、劉某、蔣某某、職某某4人在接到事故報告后均未向負有安全生產管理職責的部門報告。

（二）事故瞞報情況

7月31日4時28分，閆某某被送至奇臺縣人民醫院急診科后，李某某安排任某某向當日值班醫師高某謊稱：“發現閆某某在宿舍地上躺著，呼叫不應，所以送至醫院就診”。

8月24日，準東開發區安監局核查組根據舉報人舉報紅沙泉一礦的線索，前往沙泉一礦進行調查核實，經核查，舉報事項不屬實。

9月4日，昌吉州應急管理局核查組根據舉報線索前往紅沙泉二礦進行調查核實，劉某、李某某、樊某某、張某、郭某某、任某東謊稱閆某某存在心臟病病史，病發時從宿舍床上翻落，送醫救治后死亡。核查期間，李某某通過電話和當面（在生活區701辦公室）兩種方式，分別對接受調查的樊某某、張鵬、郭某某、任某東統一口徑說“人員是從生活區的宿舍床上掉下來的”。其中李某某安排任某某說“閆某某肚子疼、心臟病送到醫院，然后死亡了”；安排張某說“閆某某身體不舒服，請假回家了”。

9月14日，根據自治區安辦《關于對生產安全事故舉報事項組織核查的通知》要求，昌吉州人民政府成立了核查組，由州人民政府副秘書長華尼西帶隊，州應急管理局、州公安局、州自然資源局、州衛健委、州人社局、州民政局等部門聯合前往紅沙泉二礦進行調查核實，李某某謊稱：“閆某某是從宿舍床上掉下來的，應該是因為心臟病突發，送到醫院然后死亡了”。

9月17日，昌吉州公安局、準東開發區公安分局在調查核實過程中，劉某、李某某等人謊稱：閆某某在7月31日1時左右，駕駛Z202號礦卡進行排土作業時，因突發疾病，礦卡從+680米平臺滑落至+665米平臺，車輛完好可駕駛，閆某某送醫后死亡。

9月19日，昌吉州應急管理局根據舉報線索前往紅沙泉二礦進行調查核實，劉某、李某某等人謊稱：閆某某在7月31日1時左右，駕駛Z202號礦卡進行排土作業時，因突發疾病，礦卡從+680米平臺滑落至+670米平臺，車輛未發生側翻，閆某某送醫救治后死亡。

10月26日，事故調查組再次前往紅沙泉二礦進行調查核實，劉某、李某某等人承認：7月31日凌晨0時40分許，閆某某駕駛編號為Z202號礦卡從紅沙泉二礦剝離區行駛至3號排土場+680米平臺，在駕駛礦卡倒車進行排土作業時，因操作不當且現場安全擋墻高度不符合規范要求，導致礦卡從+680米平臺沿邊坡翻扣至+665米平臺，駕駛室受損，車輛呈車尾朝上，駕駛室朝下狀態，造成閆某某受傷，送醫后死亡。

2023年8月9日左右，李某某為隱瞞事故，將事故發生當日拉運閆某某送醫的面包車以“車輛座位太少，拉不了太多人”的理由，出售給奇臺縣某汽貿有限公司。

四、偽造、破壞事故現場，銷毀事故證據情況

事故發生后，李某某擅自安排挖掘機將Z202號事故礦卡拖至挖機組裝廠地停放，并將倒塌的擋墻修復，繼續進行排土作業，嚴重破壞事故現場。

8月15日，李某某安排董某某（現場管理人員）及劉某某（修理廠廠長）將Z202號事故礦卡駕駛室進行拆解。

8月28日，李某某安排劉某某等人對Z202號事故礦卡進行維修，更換了駕駛室、發動機平臺、空濾總成，對駕駛室“帽檐”進行了焊接。

9月2日，李某某安排1250履帶式挖掘機在設備組裝廠西側100米處空地將Z202號礦卡駕駛室進行掩埋（見圖4）。

圖4?被掩埋的Z202號礦卡駕駛室

9月3日，李某某安排董某某在一輛未編號的礦卡車身粘貼202號標志，將其偽裝成事故車輛，實際事故車輛標志被人為損毀。

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）直接經濟損失的統計范圍規定計算，直接經濟損失共計188萬元。

六、事故原因

（一）直接原因

經調查，本次事故發生的直接原因是：閆某某駕駛礦卡（編號：Z202）從紅沙泉二礦采坑行駛至3號排土場+680米平臺，在駕駛礦卡倒車進行排土作業時，因操作不當且現場安全擋墻高度不符合規范要求（見圖5），導致卡車從+680米平臺沿邊坡翻扣至+665米平臺之間的斜面上，車輛呈車尾朝上，駕駛室朝下，駕駛室受損變形。事故發生后，尼羅河分公司對事故隱瞞未報。

圖5?事故發生后的現場安全擋墻

（二）間接原因

1.尼羅河分公司。未落實安全生產主體責任。企業管理混亂，重效益輕安全，企業安全生產責任制不健全；不重視新入職員工安全教育培訓，閆某某等多名員工入職培訓不足72學時；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未能及時消除排土場安全擋墻高度不夠的事故隱患；瞞報生產安全事故，企業主要負責人未按照規定向負有安全生產管理職責的部門報告。

2.中煤建安分公司。未落實安全生產主體責任。未嚴格落實各項安全生產規章制度，以設備租賃的名義將所承包項目非法轉包給尼羅河分公司；未對尼羅河分公司承包的施工項目安全生產工作統一協調、管理；排土場隱患排查治理流于形式，現場安全檢查巡查不到位。

3.紅沙泉二礦。未落實安全生產主體責任。建設項目外包管理混亂，對承包單位將建設項目非法轉包情況失察，日常管理不到位；在未取得采礦許可證，工程初步設計、安全設施設計未經審批同意的情況下，擅自組織進行剝離工程施工；未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；現場安全檢查巡查不到位。

七、事故發生單位及有關企業主要問題

（一）紅沙泉二礦

1.未批先建。紅沙泉二礦一期工程在未取得采礦許可證，工程初步設計、安全設施設計未經審批同意的情況下，擅自組織剝離工程施工，超出先行用地批復范圍。

2.未有效履行安全管理責任。未對承包單位中煤建安分公司的安全生產工作統一協調、管理；對中煤建安分公司將承包項目非法轉包給尼羅河分公司失察；對項目現場生產安全事故情況不清楚、不掌握，對“7·31”車輛傷害事故瞞報情況失察。

3.隱患排查治理不深入。未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未發現三號排土場安全擋墻不符合規范要求等安全風險和事故隱患，督促、檢查承包單位的安全生產工作不力。

4.未有效落實安全教育培訓制度。紅沙泉二礦未嚴格落實安全生產“三級安全教育培訓”要求，未將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，未對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，新入職人員閆某某培訓未達到72學時即上崗作業，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

（二）中煤建安分公司

1.非法轉包。中煤建安分公司作為紅沙泉二礦一期工程項目承包方，不履行合同約定，以設備租賃的名義將所承包項目非法轉包給尼羅河分公司。

2.安全管理混亂。中煤建安分公司在紅沙泉二礦一期工程中，未對尼羅河分公司承包的施工項目安全生產工作統一協調、管理；員工安全教育培訓學時不足；安全管理人員對自身安全管理職責不清楚，對排土場作業規程不掌握；公司主要負責人對事故情況不了解，帶班領導責任心不強，對項目現場生產安全事故情況不清楚，對“7·31”車輛傷害事故瞞報情況失察。

3.隱患排查治理流于形式。中煤建安分公司未按照公司管理制度每月定期組織召開安全辦公會議，未對施工項目開展安全風險辨識，現場安全巡查檢查不力；未嚴格履行安全擋墻驗收制度，驗收人員未按照規定使用測量工具對安全擋墻進行安全驗收，僅通過目測觀察確定是否合格。

（三）尼羅河分公司

1.法律意識淡漠。施工現場沒有統一指揮人員，事故發生后，尼羅河分公司未按照規定向負有安全生產管理職責的部門報告；在事故救援中未及時報告衛生、消防等專業救援隊伍，貽誤事故搶救，應急救援處置不當，造成人員死亡；在事故調查中指使有關人員作偽證、隱瞞事故情況，偽造、破壞事故現場，隱匿事故相關證據。

2.現場安全管理混亂。尼羅河分公司在事故項目中重效益輕安全，未健全并落實全員安全生產責任制；現場安全管理人員未嚴格履行安全擋墻驗收制度，僅通過目測觀察，未按照規定使用測量工具對安全擋墻進行安全驗收。

3.隱患排查治理流于形式。未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時發現并消除三號排土場安全擋墻不符合規范要求。

4.安全教育培訓“走過場”。未制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，新進人員閆某某在安全教育和培訓未達到規定學時，不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位安全操作技能的情況下，安排上崗作業。

八、地方黨委政府、有關部門主要問題

（一）準東開發區管委會

準東開發區管委會未認真履行開發區安全生產監管責任，對州自然資源局準東分局履行煤礦企業建設項目安全監管職責督促指導不力，對紅沙泉二礦“7·31”車輛傷害事故失察。

（二）州自然資源局準東分局

按照《關于修訂<新疆準東經濟技術開發區安全生產責任清單>的通知》（新準黨字〔2022〕20號）文件要求，州自然資源局準東分局負責開發區范圍內地址勘探作業、未取得采礦許可證煤礦、臨時取料點的安全監管。國能新疆礦業紅沙泉二礦有限公司的安全監管應由州自然資源局準東分局負責。作為監管部門，安全監管存在薄弱環節，履行安全監管職責不力，落實“三管三必須”要求不到位。對事故企業監管不嚴，未及時發現該項目現場管理混亂、企業安全生產主體責任落實不到位等問題，直至事故發生后才發現紅沙泉二礦在未取得采礦許可證的情況下擅自組織剝離工程施工。對“7·31”車輛傷害事故失察。

（三）奇臺縣人民醫院

奇臺縣人民醫院內部管理不規范，對醫生違規出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》把關不嚴；急診科制作《居民死亡醫學證明（推斷）書》時未嚴格檢查即作出心源性猝死的結論，急診科主任未親自查體便出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

（四）奇臺縣殯儀館

奇臺縣殯儀館內部管理不力，遺體接送未制定派車單，未規范記錄派車人員、時間、地點、距離和派車等事由，整容室攝像頭設置不合理，無法全面覆蓋室內全景。

九、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）建議免于追究人員（1人）

閆某某，尼羅河分公司礦卡駕駛員，違反操作規程開展排土作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議司法機關追究刑事責任人員（7人）

1.尼羅河分公司（4人）

（1）劉某，男，群眾，時任尼羅河分公司主要負責人，安全生產第一責任人。未有效落實企業主要負責人安全管理職責，未及時消除生產安全事故隱患，未落實從業人員三級安全教育培訓，對事故發生負有直接責任；在事故發生后未向負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，貽誤事故搶救；在事故調查中作偽證，法律意識淡漠。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款、第一百三十九條之一的規定，其涉嫌重大事故責任罪和不報、謊報安全事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

依據《中華人民共和國安全生產法》九十五條第（一）項、第一百一十條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》（應急管理部令第11號）第六條第（四）項的規定，建議將其列入嚴重失信主體名單。

（2）李某某，男，群眾，尼羅河分公司施工現場負責人。未及時消除生產安全事故隱患，未落實從業人員三級安全教育培訓，對事故發生負有直接責任；在事故發生后偽造、破壞事故現場，偽造、銷毀與事故有關的證據，在事故調查中作偽證，并指使他人作偽證，隱瞞事故情況，法律意識淡漠。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款、第一百三十九條之一的規定，其涉嫌重大事故責任罪和不報、謊報安全事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（3）樊某某，男，群眾，尼羅河分公司事故發生當日帶班領導。未認真履行帶班領導職責，對項目施工現場隱患排查治理不全面，對事故發生負有直接責任；在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，其涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（4）郭某某，男，中共黨員，尼羅河分公司事故發生當日現場施工安全員。未認真履行現場安全管理職責，對3號排土場安全隱患巡查不力，對事故發生負有直接責任；在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，其涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

2.中煤建安分公司（3人）

（1）成某某，男，中共黨員，中煤建安分公司負責人。對公司承包的紅沙泉二礦“四通一平”項目建設情況不掌握，對項目非法轉包情況失察，對事故發生負有主要領導責任。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，其涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交中煤建安集團紀委機關調查處理。

（2）郝某某，男，中共黨員，中煤建安分公司項目經理。對建設項目疏于管理，現場安全管理混亂，安全教育培訓和隱患排查治理流于形式，對“7·31”車輛傷害事故瞞報情況失察。對事故發生負有直接領導責任。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交中煤建安集團紀委機關調查處理。

（3）張某某，男，群眾，中煤建安分公司生產副經理，事故發生當日帶班領導。未認真履行帶班領導職責，未認真履行帶班領導職責，落實事故隱患排查治理制度不到位，未及時發現并消除三號排土場安全擋墻高度不符合規范要求的事故隱患，對“7·31”車輛傷害事故情況失察，對事故發生負有重要領導責任。

依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，其涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（三）對企業責任人員的行政處罰及黨紀、政務處分建議（8人）

1.尼羅河分公司相關責任人員處理建議（4人）

（1）張某，男，群眾，時任尼羅河分公司車隊隊長。在事故發生后破壞事故現場，轉移與事故有關的證據，在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第六十條第（二）項的規定，建議由公安機關給予治安管理處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（二）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（2）任某東，男，群眾，尼羅河分公司后勤主任。在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第六十條第（二）項的規定，建議由公安機關給予治安管理處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（3）董某某，男，群眾，尼羅河分公司班組長。在事故發生后銷毀與事故有關的證據，在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第六十條第（二）項的規定，建議由公安機關給予治安管理處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（三）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（4）劉某某，男，群眾，尼羅河公司修理廠廠長。在事故發生后銷毀與事故有關的證據，在事故調查中作偽證，隱瞞事故情況。

依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第六十條第（二）項的規定，建議由公安機關給予治安管理處罰。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（三）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

2.紅沙泉二礦相關責任人員處理建議（4人）

（1）郭某某，男，中共黨員，紅沙泉二礦法定代表人、董事長。未履行法定的安全生產管理職責，對建設項目疏于管理，在未取得相關手續的情況下擅自開工建設；未發現承包單位將承包項目非法轉包，未對施工現場巡查檢查，對“7·31”車輛傷害事故瞞報情況失察。對事故發生負有主要領導責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交國家能源集團新疆能源有限責任公司紀委辦公室調查處理。

（2）張某某，男，中共黨員，紅沙泉二礦總經理。對建設項目疏于管理，在未取得相關手續的情況下擅自開工建設；對承包單位將承包項目非法轉包情況失察，對“7·31”車輛傷害事故瞞報情況失察。對事故發生負有主要領導責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交國家能源集團新疆能源有限責任公司紀委辦公室調查處理。

（3）柳某，男，中共黨員，副總經理（原籌建處副主任）、事故發生當日帶班領導。未認真履行帶班領導職責，對施工現場巡查檢查不徹底，對“7·31”車輛傷害事故情況失察。對事故發生負有重要領導責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交國家能源集團新疆能源有限責任公司紀委辦公室調查處理。

（4）白某某，男，中共黨員，副總經理（原籌建處副主任）。對建設項目疏于管理，對公司從業人員安全教育和培訓“走過場”、隱患排查治理流于形式的違法行為失察。對事故發生負有重要領導責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交國家能源集團新疆能源有限責任公司紀委辦公室調查處理。

（三）對黨政機關責任人員黨紀、政務處分建議（3人）

1.州自然資源局準東分局相關責任人員處理建議（1人）

高某某，男，中共黨員，準東分局生態修復科負責人。根據準東自然資源分局各科室工作職責及人員分工，高某某負有安全生產監督檢查工作職責，對事故企業監管不嚴，2023年5月1日對紅沙泉二號露天礦檢查時發現該企業在未取得先行用地手續的情況下開展“四通一平”工程，在下達停產指令后未開展現場核查、復查工作；未按規定每兩個月開展一次全覆蓋安全生產監督檢查。對事故發生負有直接管理責任。

依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，建議移交昌吉州紀委監委調查處理。

2.奇臺縣人民醫院相關責任人員處理建議（2人）

（1）高某，男，當日值班醫生。未嚴格落實《中華人民共和國醫師法》和《死亡病例報告管理制度》等有關規定。在此次接診救治過程中，未全面仔細檢查患者身體情況，未認真核定患者準確死因，接診時死者頭部有明顯外傷，卻在《居民死亡醫學證明（推斷）書》中作出心源性猝死的結論。

依據《中華人民共和國醫師法》有關規定，建議由昌吉州衛健委對相關執業違法行為調查處理。

（2）祝某某，女，急診科主任。未嚴格落實《中華人民共和國醫師法》《死亡病例報告管理制度》等有關規定。未與醫師高某準確交接死者情況，在出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》時未親自查體便作出心源性猝死的結論。

依據《中華人民共和國醫師法》有關規定，建議由昌吉州衛健委對相關執業違法行為調查處理。

（五）對事故責任單位處理建議（3個）

1.尼羅河分公司。安全生產主體責任履行不到位,未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，項目施工現場安全管理混亂，隱患排查治理流于形式，安全教育培訓“走過場”，對事故發生負有直接責任；在事故發生后，未按照規定報告，偽造、破壞事故現場，隱匿事故相關證據；在事故應急救援中處置不當，貽誤事故搶救，造成人員死亡；在事故調查中有關人員多次作偽證，情節嚴重，性質惡劣。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款、第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》（應急管理部令第11號）第六條第（三）項、第（四）項的規定，建議將其列入嚴重失信主體名單。

2.中煤建安分公司。安全生產主體責任履行不到位，以設備租賃名義將所承包的項目非法轉包；未對尼羅河分公司承包的施工項目安全生產工作統一協調、管理，項目施工現場安全管理混亂，隱患排查治理流于形式，對事故發生負有直接責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

3.紅沙泉二礦。安全生產主體責任履行不到位，建設項目未批先建；未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，承包單位將承包項目非法轉包情況失察；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；安全教育培訓流于形式。對事故發生負有直接責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款的規定，建議由昌吉州應急管理局給予行政處罰。

（六）對屬地黨委政府、相關政府單位的處理建議（4個）

1.準東開發區管委會。未認真履行屬地安全生產監管責任，對州自然資源局準東分局履行煤礦企業建設項目管理職責督促指導不力。建議由昌吉州人民政府分管領導約談準東開發區管委會分管領導，準東開發區管委會向州人民政府作出深刻書面檢查。

2.州自然資源局準東分局。履行安全管理職責不力，對事故企業監管不嚴，落實“三管三必須”要求不到位，對“7·31”車輛傷害事故失察。建議責成州自然資源局準東分局向準東開發區管委會做出深刻書面檢查。

3.奇臺縣人民醫院。奇臺縣人民醫院內部管理不嚴，對醫師執業行為把關不嚴，未嚴格落實《中華人民共和國醫師法》《死亡病例報告管理制度》等有關規定，違規出具《居民死亡醫學證明》。建議責成奇臺縣人民醫院向奇臺縣衛健委作出深刻書面檢查，由昌吉州衛健委對其存在的問題在全州通報。

4.奇臺縣殯儀館。奇臺縣殯儀館內部管理不嚴，遺體接送未制定派車單，未規范記錄派車人員、時間、地點、距離和派車等事由，整容室攝像頭設置不合理，無法全面覆蓋室內全景。建議責成奇臺縣殯儀館向奇臺縣民政局作出深刻書面檢查，由昌吉州民政局對其存在的問題全州通報。

十、事故防范和整改措施建議

（一）樹牢安全發展理念，嚴守安全生產底線紅線

煤礦企業要深入組織學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，切實提升法律意識，牢固樹立安全發展理念。要及時、準確、完整報告事故，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。要深刻汲取事故教訓，堅決守住安全生產底線紅線，認真開展事故警示教育，積極推動安全生產標準化建設，完善安全設施設備，提高安全管理水平。

（二）加強承包單位管理，落實安全主體責任

煤礦企業要嚴格落實發包單位主體責任，認真履行對承包單位的統一協調、管理職責，將承包單位項目部納入本單位的安全管理體系，建立健全本單位外包項目的發包管理、承包單位安全資質審查、安全培訓教育、安全技術交底、安全檢查、考核獎懲等一系列管理制度，并嚴格執行。要依法與承包單位簽訂安全管理協議，定期對承包方施工現場安全管理、制度規程執行、安全投入、人員管理、涉險事件發生率等進行綜合評估，要針對作業現場的特點、主要危險、應急處理措施和進入現場的安全注意事項等，組織對承包單位相關人員進行安全教育培訓。堅決杜絕“以包代管”“包而不管”現象。

（三）強化安全風險管控，提升應急處置能力

煤礦企業要切實加強源頭管理，深入開展安全風險辨識評估，建立完善風險管控和應急處置措施，特別是要加強對外包項目作業現場的安全風險管控，深入開展反“三違”活動，堅決杜絕無證上崗和習慣性違章，做到風險管控不留死角、沒有盲區。要嚴格按照法律法規要求，及時修訂完善生產安全事故應急預案，定期開展全員、全方位應急知識學習培訓，配備充足有效的應急救援物資，加強應急演練，不斷提升應急管理水平和應急處置能力。

（四）加強屬地安全監管，夯實企業主體責任

自然資源等監管部門要以對黨和人民高度負責的精神認真履行礦山安全監管職責，深入查找執法檢查中存在的突出問題，堅決整治執法檢查“寬、松、軟、虛”等問題，該停產整頓或責令關閉的堅決處理到位，堅決杜絕“未批先建”。對有高風險外包施工項目的企業，要實行重點監管，盯緊看牢，加大檢查和執法力度；對檢查發現存在重大事故隱患的外包施工項目，要實行重點關注、嚴查嚴管，依法增加專項檢查、執法檢查和診斷檢查的頻次。要在安全生產違法行為信息庫中，如實記錄外包施工領域的安全生產違法信息。對外包施工領域存在安全生產嚴重失信行為的生產經營單位或者機構及其有關人員，要嚴格落實《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》等規定，依法依規實施聯合懲戒。

（五）強化部門協同聯動，加強事故報告工作

各級負有安全生產監管職責的部門要督促企業嚴格履行事故報告職責，按照規定及時、準確上報生產安全事故信息，嚴格落實國家和自治區事故直報制度，堅決杜絕遲報、瞞報事故行為。要加強對事故信息報告工作的組織領導，切實履行信息報告的主體責任，明確職責分工，層層壓實到人。安全監管、衛生醫療、民政等相關部門要建立健全事故信息通報機制，強化部門聯動，拓寬第一時間獲取事故信息的渠道，為應急救援提供詳實、有力的信息支撐。

（六）堅持全面統籌推動，強化安全生產責任

準東開發區管委會要深刻領會習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，繃緊安全生產這根弦，切實提高統籌安全和發展的能力，以新安全格局保障新發展格局。要以落實領導干部安全生產職責和“年度任務”兩張清單為重點，及時研究解決礦山安全生產問題，支持監管部門履行職責，經常深入一線督導檢查，推動壓實各層級安全生產責任，要切實增強風險意識和底線思維，抓細抓實礦山安全生產各項工作，切實把確保人民群眾生命財產安全放到第一位落到實處。

新疆準東紅沙泉二礦“7·31”一般車輛傷害瞞報事故調查組

2024年3月